Сопутствующие инфекции

Вирусные гепатиты

Гепатит – это заболевание печени, которое может возникать по разным причинам, чаще всего его вызывают вирусы и токсические вещества (алкоголь и наркотики). У людей с ВИЧ, особенно тех, у кого был опыт употребления инъекционных наркотиков, часто присутствует гепатит, вызванный вирусами гепатита В, С или D. Каждый человек с ВИЧ должен пройти тестирование на выявление вирусных гепатитов.

При инфицировании вирусными гепатитами развивается воспаление, которое может перейти в рубцевание печеночной ткани. На ранних стадиях этот процесс называется фиброзом, на более серьезных – циррозом. Замещение тканей печени на рубцовую (фиброзную) ткань приводит к ухудшению работы печени. До момента, когда вирусы нанесут печени серьезные повреждения, может пройти много лет, иногда – десятилетий, но иногда этот процесс проходит более быстро. Люди с ВИЧ более уязвимы, у них воспалительный процесс в печени и последующее рубцевание тканей печени может происходить быстрее.

Гепатит В

Гепатит В – это заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В. Оно может протекать в виде острого гепатита, обычно длящегося несколько недель, но также может перейти в хроническую форму. У некоторых людей, особенно у взрослых, происходит спонтанное самоизлечение от гепатита В, у других заболевание перетекает в пожизненное. Примерно у 15% людей с гепатитом В может развиться цирроз печени.

Гепатит В передается через кровь и другие жидкости организма, включая сперму. Основные пути передачи гепатита В:

• При незащищенном половом акте с человеком, у которого есть гепатит В;
• При совместном использовании шприцев, игл или другого оборудования для употребления наркотиков;
• При нанесении татуировок, пирсинге нестерильным оборудованием;
• Во время родов от матери, инфицированной гепатитом В, ребенку (однако вакцинация ребенка в первые 12 часов после родов способна предотвратить инфицирование).

Основные симптомы

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Тем не менее, у некоторых людей возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в животе.

Тестирование и лечение хронического гепатита В

Анализ крови на гепатит В может помочь определить, есть ли у человека это заболевание, и, если тест отрицательный, принять решение о вакцинации против гепатита В.

Для лечения хронического гепатита В у людей, живущих с ВИЧ, рекомендуют¹  применять в схеме АРВ-терапии лекарства, которые одновременно действуют на оба вируса – ВИЧ и гепатит В. Это препараты тенофовира дизопроксил фумарат (тенофовир) или тенофовира алафенамид (TAF, зарегистрирован в России для лечения гепатита В и для лечения ВИЧ – в составе комбинированного препарата «Генвоя»), если нет непереносимости тенофовира. Рекомендуется не прекращать прием этих препаратов – для снижения риска развития осложнений, вызванных повторной активацией вируса гепатита В.

Профилактика гепатита В

Наиболее эффективный способ профилактики гепатита В – вакцинация.

Обычно вакцинация против гепатита В проводится в детстве, сразу после рождения. Однако во многих странах рекомендуют вакцинацию против гепатита В взрослым, ранее непривитым людям, у которых есть повышенный риск инфицирования гепатитом В.

К ним относятся:

• Люди, живущие с ВИЧ, или люди с высоким риском инфицирования ВИЧ, которые никогда не болели гепатитом В;
• Мужчины, практикующие секс с мужчинами;
• Половые партнеры людей с гепатитом В;
• Люди, у которых несколько половых партнеров;
• Люди, которые хотят пройти обследование или лечение инфекций, передающихся половым путем;
• Люди, выезжающие в регионы, где отмечается средний или высокий уровень инфекций, вызванных вирусом гепатита В;
• Потребители инъекционных наркотиков;
• Работники здравоохранения, контактирующие с кровью и биологическими жидкостями.

В России вакцинация от гепатита В внесена в Национальный календарь профилактических прививок. Это документ, утверждаемый приказом Минздрава РФ, который определяет сроки и типы вакцинаций, проводимых бесплатно и в массовом порядке в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (ОМС).

Вакцинация против гепатита В проводится большинству детей сразу после рождения, однако если вы не уверены, что были вакцинированы в детстве, но хотите защитить себя от гепатита В, обратитесь к своему врачу-инфекционисту, он сможет подсказать вам, как и где можно сделать прививку от гепатита В.

Больше информации о гепатите В.

Гепатит С

Гепатит С – это заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С (ВГС).

Основным путем передачи гепатита С является парентеральный, когда кровь, инфицированная вирусом гепатита С, попадает в кровь другого человека.

К основным факторам риска инфицирования относятся:

• Совместное использование нестерильного инструментария при употреблении наркотиков;
• Нанесение татуировок или пирсинг нестерильными иглами, использование нестерильных чернил или емкостей для чернил;
• Переливание крови или продуктов крови в прошлом (до 1994 года), до того, как кровь начали тестировать на ВГС;
• Уколы использованными иглами при оказании медицинской помощи (среди медицинских работников);
• Использование нестерильного медицинского или стоматологического оборудования или получение медицинской помощи в учреждениях, которые не следуют процедурам адекватного инфекционного контроля;
• Редко – при половом акте с человеком, инфицированным гепатитом С.

В острую стадию гепатита С (в первые 6 месяцев после инфицирования) у некоторых людей, как и при гепатите В, возможно спонтанное самоизлечение. Это происходит примерно у 15-25% людей, но этот процент ниже у людей, живущих с ВИЧ. Даже если произошло самоизлечение, это не дает иммунитета от этого заболевания, то есть, человек снова может инфицироваться гепатитом С.

Если самоизлечение не произошло, заболевание переходит в хроническую форму, и далее может протекать по-разному. У некоторых людей вирус никогда не вызовет значительного повреждения печени, у других будет легкое рубцевание тканей печени, а у 20-30% разовьется цирроз. У людей с циррозом ВГС может вызывать рак печени и печеночную недостаточность, при которой необходима трансплантация печени.

В мире примерно 4-5 миллионов людей инфицированы одновременно и ВИЧ, и ВГС.

Основные симптомы

Продолжительность инкубационного периода гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев заболевание протекает бессимптомно, однако у некоторых людей может подниматься высокая температура, появляться утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, потемнение мочи, светлый кал, боли в суставах и пожелтение кожи и склер.

Тестирование

Для выявления гепатита С обычно используют определение антител (anti-HCV) в крови или слюне. Такие тесты могут выявить ВГС, даже если заболевание протекает бессимптомно. Если тест на антитела окажется положительным, необходим еще один тест на определение непосредственно самого вируса (РНК ВГС методом ПЦР), который позволит выявить, есть ли гепатит С в данный момент или произошло спонтанное самоизлечение.

Лечение

Новые таблетированные противовирусные препараты прямого действия (ПППД) для лечения гепатита С очень эффективны. Лечение такими препаратами предотвращает развитие фиброза и цирроза, а также позволяет излечить порядка 95% людей с гепатитом С. В большинстве случаев современные препараты позволяют вылечить гепатит С за 12 недель.

Все текущие протоколы лечения рекомендуют лечение ВГС с применением ПППД. Однако даже если такое лечение сейчас не доступно в некоторых регионах или странах, человеку с ВИЧ важно принимать АРВ-препараты, это может замедлить прогрессирование гепатита С.

Профилактика ВГС

К сожалению, вакцины против гепатита С не существует. Поэтому так важно соблюдать технику безопасности при обращении с инъекционным оборудованием и следить за тем, чтобы все медицинские и косметические процедуры производились стерильными инструментами.

Больше информации о гепатите С.

Гепатит D

Гепатитом D могут инфицироваться только те люди, у которых уже есть гепатит В.

Пути передачи гепатита D такие же, как и для гепатита В: при попадании инфицированной крови или продуктов крови в кровь, при половом акте. Передача от инфицированной матери ребенку возможна, но это происходит очень редко.

Гепатит D увеличивает риск цирроза и рака печени у людей с ВГС.

Тестирование

Для выявления гепатита D используются кровяные тесты на определение антител и подтверждающий тест на выявление РНК вирусного гепатита D.

Лечение

В качестве лечения рекомендован пегилированный интерферон-альфа в течение не менее 48 недель независимо от того, эффективно такое лечение или нет. Общая частота подавления вируса гепатита D при таком лечении низкая, однако это лечение является независимым фактором, связанным с более низкой вероятностью прогрессирования заболевания.

Новые препараты для лечения гепатита D на данный момент находятся в разработке.

Профилактика

Вакцинация против гепатита В может также защитить и от гепатита D. Мировая статистика говорит о том, что расширение программ вакцинации детей против гепатита В привело к снижению заболеваемости гепатитом D во всем мире.

Больше информации о гепатите D.

Туберкулез

Туберкулез (ТБ) – это бактериальная инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза (палочкой Коха). Это заболевание в основном развивается в легких (легочный туберкулез), но также может поражать и другие части тела, включая мозг, кости, почки и другие органы.

Туберкулез передается при вдыхании аэрозоля, содержащего туберкулезные палочки. Такой аэрозоль образуется в воздухе, когда человек с активной формой туберкулеза (бактериовыделитель) кашляет, чихает или просто дышит, находясь в помещении.

Туберкулезом часто заболевают люди, длительно контактирующие с бактериовыделителем в плохо проветриваемых помещениях (например, совместно проживающие в одной квартире или находящиеся в местах лишения свободы). Но иногда можно заразиться, просто зайдя в комнату, где недавно находился человек с туберкулезом.

Туберкулез не передается через рукопожатие, при совместном использовании посуды, но от использования общей посуды лучше воздержаться, так как в этом случае возможен контакт со слюной человека, больного туберкулезом. В первую очередь, это касается людей с ослабленной иммунной системой. Риск повышается при повторяющемся длительном использовании общей посуды с больным туберкулезом.

ВИЧ-положительные люди независимо от уровня иммунитета являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом. В России туберкулез является одной из главных причин смерти среди людей с ВИЧ.

Возбудитель туберкулеза может попасть в организм человека еще в детстве. Бактерии могут оставаться «спящими» долгие годы или десятилетия – это называется латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ), но при определенных условиях бактерии могут активизироваться, вызвав явное заболевание – это называется активный туберкулез. Большая часть людей с активным туберкулезом легких выделяют бактерии при дыхании, чихании и кашле.

Важно понимать разницу между активным и неактивным туберкулезом: неактивный (латентный) туберкулез не передается, активный туберкулез может быть заразен.

По статистике Всемирной организации здравоохранения, риск развития туберкулеза в активную форму составляет менее 10% в течение жизни для людей без ВИЧ-инфекции и примерно 10% для людей, живущих с ВИЧ, которые не принимают АРВ-терапию.

Основные симптомы

До появления симптомов у людей с активным туберкулезом может пройти 1-2 года.

Симптомы при легочном туберкулезе:

• Хронический кашель с мокротой (этот симптом встречается не у всех);
• Потеря аппетита/снижение веса;
• Ночная потливость;
• Сохраняющаяся температура 37-37,5 градусов;
• Слабость и повышенная утомляемость.

Если даже хотя бы один из этих симптомов сохраняется на протяжении двух недель, необходимо обратиться к врачу.

Симптомы туберкулеза других частей тела отличаются и зависят от того, какой орган поражен.

Диагностика

Легочный туберкулез чаще всего обнаруживают при флюорографии или рентгенограмме, на которых хорошо видны изменения в легких, если заболевание перешло в продвинутую стадию. Туберкулез на ранних стадиях выявляют с помощью компьютерной томографии. Этот метод также помогает выявить некоторые формы внелегочного туберкулеза.

Если есть подозрения на легочный туберкулез, изучают посев мокроты. Посев занимает много времени, но позволяет точно сказать, есть ли микобактерия туберкулеза. Если бактериовыделение есть – это «открытая форма» туберкулеза, при которой человек распространяет туберкулез. Если бактериовыделения нет – это «закрытая форма» туберкулеза, и человек незаразен.

ПЦР-тест Gene Xpert MTB/RIF позволяет выявить как легочный, так и внелегочный туберкулез. В отличие от микроскопии мазка мокроты, для которой характерна низкая чувствительность в отношении ВИЧ-позитивных людей, или посева мокроты, при котором на получение основных результатов уходит 3-6 недель, а на получение результатов тестов на лекарственную чувствительность – еще больше времени, тест позволяет выявлять микобактерию туберкулеза и устойчивость к рифампицину, широко используемому противотуберкулезному препарату, менее чем за два часа.

В целом диагностика «закрытой формы», при которой нет бактериовыделения, и внелегочного туберкулеза – это длительный процесс с использованием всех доступных методов.

Туберкулёз у людей с ВИЧ диагностируется по тем же принципам, как и у людей без ВИЧ-инфекции.

Лечение

После того, как все тесты пройдены, и туберкулез подтвержден, начинается лечение этого заболевания. При правильном применении антибактериальных препаратов человек с туберкулезом уже через несколько недель не представляет опасности для других людей.

«Обычный» туберкулёз, без устойчивости к антибиотикам (его еще называют лекарственно-чувствительный), лечат с помощью 4 лекарственных препаратов так называемого «первого ряда»: рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол. В этом случае лечение длится от 6 до 8 месяцев.

Если тесты показали, что микобактерия туберкулеза устойчива к препаратам «первого ряда», схемы лечения более сложные. Лечение может включать антибиотики широкого спектра и инъекционные препараты и длиться от года до двух лет, в зависимости от сложности случая.

В последние годы стали доступными новые противотуберкулезные препараты для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (например, бедаквилин и деламанид), которые позволяют упростить схему лечения и в ряде случаев сократить длительность лечения.

Устойчивый туберкулез бывает МЛУ и ШЛУ.

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость. Это значит, что микобактерия туберкулеза устойчива к рифампицину и изониазиду.

ШЛУ-ТБ (туберкулез  с широкой лекарственной устойчивостью) — это значит, что выявлена устойчивость к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к любому из фторхинолонов (таких как левофлоксацин или моксифлоксацин) и по меньшей мере к одному из трех инъекционных препаратов второй линии (амикацин, капреомицин или канамицин).

Профилактика

В зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний для профилактики туберкулеза используют либо монотерапию изониазидом или рифампицином, либо комбинированное лечение с использованием изониазида и рифампицина. Профилактика показана людям, живущим с ВИЧ, и людям, у которых был контакт с человеком с «открытой формой» туберкулеза (особенно детям).

Риск развития туберкулеза очень высок для людей с ВИЧ, которые не принимают АРТ. Чем ниже показатель CD4, тем выше риск развития туберкулеза.

Больше о туберкулезе — в брошюре  Ты и туберкулез, которую выпустила организация TBPeople, и в ролике канала «Врач на ланч».